Приложение 1 
к Лицензионным условиям осуществления хозяйственной деятельности по производству тепловой энергии, транспортировке ее магистральными и местными (распределительными) тепловыми сетями и поставке тепловой энергии (п. 1.12)

Образцы форм документов, 
предоставляемых в орган лицензирования
Форма 1 
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу лицензии
Заявитель ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(наименования, должность, фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица)
______________________________________________________________________________________
               ( для физического лица-предпринимателя – фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
Местонахождение (юридический адрес)  юридического лица
_______________________________________________________________________________
Место проживания физического лица-предпринимателя: _______________________________________________________________________________
Телефон _______________, факс _______________, электронный адрес __________________
                                                                                                                                                        (при наличии)
Идентификационный код  (для юридического лица): _________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица-предпринимателя или серия и номер паспорта: 
______________________________________________________________________
Расчетный счет №________________________ в _____________________________________,  МФО  ___________________ (наименование банковского учреждения) 
Прошу выдать лицензию и ____________ копий для филиалов, других обособленных подразделений на проведение хозяйственной деятельности __________________________________________________________________________(указать вид хозяйственной деятельности  согласно ч.3. ст.10 Закона ДНР "О лицензировании отдельных видов хозяйственной деятельности " )
Сведения о филиалах, других обособленных подразделениях которые проводят указанную деятельность на основании лицензии:
№
п/п	наименование
	местонахождение	тел./факс	вид хозяйственной деятельности	
1	2	3	4	5	
1					
Согласие  на обработку персональных данных (для физического лица-предпринимателя): 
_______________
(подпись заявителя)	________________________
(фамилия, имя, отчество)	
"___" _______________ 20__ г. 
М.П.

          Форма 2

ЗАЯВЛЕНИЕ
на переоформление лицензии
Заявитель ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, должность,Ф.И.О. руководителя юридического лица) 
__________________________________________________________________   (для физического лица-предпринимателя – фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
Местонахождение (юридический адрес) юридического лица:_____________________
Место проживання физического лица-предпринимателя _________________________
Телефон _____________, факс _____________, электронный адрес ______________
                                                                                                                                           (при наличии)
Идентификационный код (для юридического лица): ____________________________
Государственный регистрационный номер о государственной регистрации физического лица-предпринимателя или серия и номер паспорта
_______________________________________________________________________
Вид хозяйственной деятельности , на которую  была вадана лицензия: 
_______________________________________________________________________
Серия и номер лицензии:___________________________________________________
Дата принятия и номер решения о выдаче лицензии: ____________________________
Срок действия лицензии___________________________________________________
Прошу переоформить лицензию в связи  с ____________________________________
_______________________________________________________________________
(указать основания в соответствии к ст. 17 Закона ДНР "О лицензировании отдельных видов хозяйственной деятельности")
     Сведения о филиалах, других обособленных подразделениях, которые проводят указанную деятельность  на основании  лицензии*:
№
п/п	наименование
	местонахождение
	тел./факс	вид хозяйственной деятельности 	
1	2	3	4	5	
Согласие  на обработку персональных данных (для физического лица-предпринимателя): ________________________________________________________

_______________
(подпись заявителя)	________________________
(фамилия, имя, отчество)	
"___" _______________ 20__ г. 
М.П.
Примечание:* Заполняется при наличии у заявителя филиалов, других обособленных подразделений, , которые будут проводить строительную деятельность  на основании полученной лицензии, справки  о регистрации

         Форма 3
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу дубликата лицензии 

Заявитель____________________________________________________________
(наименование, должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица) ____________________________________________________________________
  (для физического лица-предпринимателя – фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
Местонахождение (юридический адрес)  юридического лица:_____________________
Местопроживание индивидуального предпринимателя: __________________________
Телефон ____________, факс ___________, электронный адрес _____________
                                                         (при наличии)
Идентификационный код (для юридического лица): ____________________________
Государственный регистрационный номер о государственной регистрации физического лица-предпринимателя или серия и номер паспорта
_______________________________________________________________________
Расчетный счет №________________________ в ________________________
________________________________________,  МФО  _____________________
                                 (наименование банковского учреждения) 
Серия и номер лицензии : _____________________________________________
Дата принятия и номер решения о выдаче лицензии: _____________________
Срок действия лицензии:_____________________________________________
Прошу выдать дубликат лицензии на проведение хозяйственной деятельности по____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать основания в соответствии к ст. 10  Закона ДНР  "О лицензировании отдельных видов хозяйственной деятельности ")
в связи с ___________________________________________________________
(указать основания в соответствии со ст. 19  Закона ДНР  "О лицензировании отдельных видов хозяйственной деятельности ")
Сведения о филиалах, других обособленных подразделениях, которые проводят указанную деятельность  на основании  лицензии:
№п/п	наименование	местонахождение	тел./факс	вид хозяйственной деятельности 	
1	2	3	4	5	
Согласие  на обработку персональных данных (для физического лица-предпринимателя):  _______________________________________________________

_______________                                 ________________________
(подпись заявителя)                                                        (фамилия, имя, отчество)
"___" _______________ 20__ г. 
М.П.

        Форма 4

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу копии лицензии 

Заявитель_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица) ________________________________________________________________________
(для физического лица-предпринимателя – фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Местонахождение (юридический адрес)  юридического лица:_____________________
Место проживания физического лица-предпринимателя: _________________________
Телефон ____________, факс ___________, электронный адрес ___________________
                                                                                                                                                 (при наличии)
Идентификационный код (для юридического лица): _____________________________
Государственный регистрационный номер о государственной регистрации физического лица-предпринимателя или серия и номер паспорта
__________________________________________________________________________
Расчетный счет №________________________ в ________________________________
________________________________________,  МФО  __________________________        (наименование банковского учреждения) 
Вид хозяйственной деятельности, на которую была выдана лицензия: 
_________________________________________________________________________
Серия и номер лицензии:____________________________________________________ 
Дата принятия и номер решения о выдаче лицензии:______________________________
Срок действия лицензии_____________________________________________________
Прошу выдать копию лицензии на проведение хозяйственной деятельности по________________________________________________________________________
 (указать основания в соответствии к ст. 10  Закона ДНР  "О лицензировании отдельных видов  хозяйственной деятельности ")
в связи с _____________________________________________________________
(указать основания в соответствии к ст. 15  Закона ДНР  "О лицензировании отдельных видов хозяйственной деятельности ")
Согласие  на обработку персональных данных (для физического лица-предпринимателя): _________________________________________________________

_______________
(подпись заявителя)	________________________
(фамилия, имя, отчество)	
: М.П.
"___" _______________ 20__ г. 

          Форма 5
СВЕДЕНИЯ  
об образовательном и квалификационном уровне сотрудников
 
(вид хозяйственной деятельности)
______________________________________________________________________
(полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом  или фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя)

1. Перечень и квалификационный уровень специалистов
№ п/п	должность	фамилия, имя, отчество	работает в данной организации  (постоянно/ временно)	общий стаж по специальности	образование (учебное заведение, год окончания, квалификация по диплому, специализация)	
1	2	3	4	5	6	
1	

	

2. Сведения о профессиональном и квалификационном составе рабочих
№ п/п	профессия	численность	разряд (класс)	
		по штатному расписанию	фактическая	1	2	3	4	5	6	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										

"___" __________________ 20_ г.
М.П.

________________________ 
(должность руководителя юридического лица)	_______________ 
(подпись)	_____________________ 
(фамилия, имя, отчество)	
М.П.

                                                                                Форма 6
СВЕДЕНИЯ
о технологическом оборудовании  по производству тепловой энергии и технической базы для его обслуживания ________________________________________________________________________ 
(полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом  или фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя)
№ п/п	наименование (фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя ) субъекта хозяйствования и название котельной, местонахождение, телефон/факс	вид деятельности	основное оборудование	тип и марка средств учета  тепловой энергии	износ теплогенерирующего оборудования, %	Стоимость основных средств грн. (на последнюю отчетную дату)	
			теплогенерирующее оборудование				
			общая установленная мощность оборудования, МВт (Гкал/ч)	тип, марка котла	вид топлива	мощность, МВТ (Гкал/ч), КПД котла	количество котлов/ срок эксплуатации на момент установки, шт./год				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1	

	

	

	
	
Всего	
	∑	

	∑	

	
Машины и механизмы для обслуживания технологического оборудования и технической базы
№ п/п	марка	год выпуска	инвентарный  номер	регистрационный номер	место
 установки (населенный пункт)	тип техники	вид топлива: бе
нзин - Б; дизтопливо - Д; газ сжатый - СПГ; газ сжиженный - СУГ	первичная балансовая стоимость,  тыс. грн	остаточная балансовая стоимость тыс. грн	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

	

	

	

Ремонтно-строительные, аварийно-диспетчерские и другие службы по обслуживанию технологического  оборудования
№ п/п	название службы	местонахождение, контактные телефоны	количество сотрудников, лиц	
			управленческий персонал	рабочие	
1	2	3	4	5	
Реквизиты договора(ов) (дата и номер договора, наименование и реквизиты контрагента) на выполнение ремонтных работ и предоставление услуг по обслуживанию технологического оборудования и технической базы (в случае отсутствия собственного  технологического оборудования и технической базы для его ремонта и обслуживания): 
_________________________________
"___" __________________ 20__ г.
___________________________ 
(должность руководителя юридического лица)	_______________ 
(подпись) М.П.	______________________ 
(фамилия, имя, отчество)	
Главный инженер	_______________ 
(подпись)	______________________ 
(фамилия, имя, отчество)	
              Форма 7
СВЕДЕНИЯ 
о материально-технической базе, необходимой для проведения хозяйственной деятельности по транспортировке или поставке тепловой энергии
_____________________________________________________________________________ 
(полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом  или фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя)

№ п/п	наименование (фамилия, имя, отчество) субъекта хозяйствования и название котельной, местонахождение, телефон, факс	указать вид работ, которые выполняются	основное оборудование (магистральные м местные (распределительные) тепловые сети, 
 насосные станции, тепловые пункты)	Стоимость  основных средств тепловых сетей, грн. (на последнюю отчетную дату)	
			название оборудования (тепловые сети, центральный тепловой пункт, тепловой пункт, индивидуальный тепловой пункт, насосная станция)	место установки оборудования	Общая длина  магистральных сетей, м	Общая длина местных (распределительных) сетей, в  том числе сетей горячего водоснабжения, м	протяженность трубопроводов в двухтрубном исчислении, м	другие тепловые сети, м	максимальный расход теплоносителя на коллекторе теплоисточника (котельная)*, м3/год.	срок эксплуатации с момента установки и изношенность теплотранспортирующего оборудования, год/%		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1	

	

	

	

Всего	

	Σ	Σ	Σ	Σ	Σ	
	Σ	

"___" __________________ 20__ г.
М.П.	__________________ 
(должность руководителя юридического лица)	__________________________ 
(подпись физического лица-предпринимателя или 
руководителя юридического лица)	_____________________ 
(фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя 
или руководителя 
юридического лица)	
Главный инженер
	_______________ 
(подпись)	___________________ 
(фамилия, имя, отчество)	
__________ 
* Если на балансе заявителя находится источник теплоснабжения вместе с теплосетями, то максимальный расход теплоносителя определяется на коллекторе источника теплоснабжения. Если заявитель имеет только теплосети, то максимальный расход теплоносителя определяется на границе  балансовой принадлежности (в точке входа теплоносителя в тепловую сеть).

                                                                                    Форма 8
СВЕДЕНИЯ
о приборах учета отпускаемой тепловой энергии от источника теплоты (поступающей в магистральные, местные тепловые сети и отпускаемой в тепловые вводы), энергоносителей и воды
_______________________________________________________________________ 
(полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом  или фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя)

№ п/п	место  размещения прибора учета	марка прибора учета	собственник прибора учета (или лица, на балансе которого находится прибор учета)	
1	2	3	4	
1				

"___" __________________ 20_ г.
М.П.
_______________________________ 
(должность руководителя юридического лица)	_______________ 
(подпись)	___________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

                                                                                    Форма 9
Сведения
о трубопроводах, которые находятся в использовании  заявителя, их техническая характеристика и количество транспортируемой тепловой энергии 
_______________________________________________________________ 
(полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом  или фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя)
№ п/п	наименование (фамилия, имя, отчество) субъекта хозяйствования название котельной, местонахождение, телефон, факс	протяженность магистральных сетей в двухтрубном исчислении,  м	протяженность местных   (распределительных) сетей в двухтрубном исчислении, в т.ч. сети горячего водоснабжения, м	другие сети, м	внешний диаметр трубопроводов, мм	вид изоляции трубопроводов	количество транспортировки тепловой энергии, в МВт (Гкал/ч) (факт последнего года действия предыдущей лицензии)	количество транспортировки тепловой энергии, в МВт (Гкал/ч) (план на текущий год)	стоимость основных  средств, в тыс.грн. (на последнюю отчетную дату)	
		Всего	в том числе в ветхом состоянии 	всего	в том числе в ветхом состоянии	всего	в том числе в ветхом состоянии						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	
1	

	

	

	

	
ВСЕГО:	Σ	Σ	Σ	Σ	

	
	Σ	

"___" __________________ 20__ р.
М.П.	_______________ 
(должность руководителя юридического лица)	____________________ 
(подпись физического лица - 
предпринимателя или руководителя 
юридического лица)	___________________________ 
(фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя или  руководителя 
юридического лица)	

                                                                                        Форма 10

ВЕДОМОСТЬ 
о количествах  поставки тепловой энергии
_________________________________________________________________
(полное наименование субъекта хозяйствования в соответствии с уставом
или фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя)

категория потребителей	количество потребителей (для населения - лицевых счетов)	фактическое количество поставки тепловой энергией, МВт (Гкал/ч) (за предыдущий до последнего год действия предыдущей лицензии)	фактическое количество поставки тепловой энергией, МВт (Гкал/ч) (за последний год действия предыдущей лицензии)	расчетное количество поставки тепловой энергии, МВт. Гкал/ч) (план на текущий год)	
Бюджетные учреждения					
Население					
другие					
ВСЕГО:					

"___" __________________ 20__ р.

М.П.

______________________________ 
(должность руководителя юридического лица)	_______________ 
(подпись)	______________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

Форма 11

Бланк ОПИСЬ
документов, которые подаются с заявлением 

о _________________________________________________________________
на проведение ______________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________от _________________________________________________________________
(наименование субъекта  хозяйствования или фамилия, имя, отчество физического лица-предпринимателя)

№ п/п	Наименование документа	

 	 	

 	 	

		

 
Документы принял	_____________________
(подпись ответственного  лица)	_______________________
(Ф.И.О.)	
Копию описи получил	______________________
(подпись представителя субъекта)	_______________________
(Ф.И.О.)	
“____”  _____________20 __ г.	

Отметка о дате принятия
документов,которые подтверждают внесение заявителем платы за лицензию

_______________________
(подпись ответственного лица)	________________________
(фамилия, имя, отчество)	
"___" _______________ 20__ г.